Opciones Quirúrgicas: La localización del bolsillo para la colocación de la prótesis submuscular, subfascial, subglandular o doble plano.
No existe una sola técnica buena: Un conjunto de opciones quirúrgicas especifico es la mejor opción para ti.
Ubicación Del Bolsillo Para El Implante
Lo más importante cuando colocamos un implante es que la cobertura del mismo sea óptima es decir que tengamos suficiente tejido por encima del mismo para que quede lo mas protegido posible.
Si tus tejidos son finos lo mas lógico es que el implante deba estar cubierto parcialmente por musculo. En caso contrario corres el riesgo de que el implante sea palpable e incluso muestre ondulaciones visibles (reapling)
Antiguamente se colocaban en dos planos:
- Submuscular: que podía ser retromuscular parcial (detrás del musculo pectoral) y retromuscular total (aprovechando también el musculo serrato).
- Subglandular: por detrás de la glándula mamaria.
Con la utilización de prótesis de silicona de superficie lisa se empezó a utilizar la colocación submuscular pues demostró tener una menor incidencia de contractura capsular. (dureza del implante como consecuencia de una capsulitis o capsula patológica)
Actualmente disponemos de 2 técnicas que yo creo que son mejores y que nos permiten obviar las dos técnicas que se utilizaban antiguamente:
- La colocación en doble plano (en la parte superior cubierta por el musculo pectoral y en la parte inferior por debajo de la glándula mamaria): aunque podamos pensar que es similar a la técnica retromuscular parcial tiene evidentes diferencias y es una técnica que recoge las cualidades de las dos técnicas anteriores y minimiza sus inconvenientes.
- La colocación subfascial: por debajo de la fascia del músculo pectoral. Que está progresivamente substituyendo a la técnica subglandular.
Analicemos las 4 opciones:
1. Retromuscular parcial o total:
La colocación retromuscular parcial quiere decir que la parte superior del implante está cubierta por el musculo pectoral mayor y dejamos en lo posible intactas las inserciones del musculo a lo largo del esternón y costillas. En la colocación retromuscular total nos ayudamos del musculo serrato que se haya adjunto y por fuera del musculo pectoral mayor para cubrir la prótesis en su totalidad. Esta opción se reserva para casos de reconstrucción difíciles, no para el aumento. Cuando una prótesis mamaria está totalmente cubierta por músculo la parte inferior de la mama no se llena bien , el pliegue submamario puede quedar peor definido y la prótesis puede verse desplazada hacia arriba como consecuencia de la presión del musculo. Aunque técnicamente es posible la cobertura total del músculo nunca es la mejor opción para un aumento mamario primario. En cualquier caso con el tiempo siempre crea dos planos por un lado la prótesis cubierta por el musculo y por otro la glándula que se desliza por encima.
Cuando se coloca un implante detrás del músculo pectoral utilizando técnicas submusculares convencionales (no las técnicas de doble plano más recientes) se puede presentar distorsión de la mama con la contracción muscular , separación de las mamas y aumento del riesgo de desplazamiento del implante hacia arriba.
2. Subglandular:
Colocación detrás de la glándula mamaria . Si eres delgado es posible que el borde superior y medio de la mama quede con una cobertura insuficiente del implante y esta circunstancia ocasione la palpación o visibilidad del implante mamario en el futuro.
En el pasado se hablaba de una serie de ventajas que justificaban la utilización de la implantación subglandular de las prótesis mamarias:
- Un mayor control del bolsillo en la línea media que permite minimizar la separación entre las mamas.
- Menos posibilidad de presión muscular que empuja los pechos hacia fuera y aumenta la separación entre los pechos.
- Menos posibilidad de deformidad mamaria como consecuencia de la contracción muscular.
- Recuperación mas rápida después de la cirugía
Estas razones eran validas en comparación con las técnicas retromusculares pero con la nueva técnica de doble plano estas razones ya no son verdaderas.
3. Doble plano:
Subpectoral en el polo superior y subglandular en la zona inferior de la mama. Al elegir la ubicación de bolsillo de doble plano (una combinación de retromamaria y retropectoral) en vez de puramente retropectoral o retromamaria. Seguirá disfrutando de la cobertura superior que necesita, pero sin las complicaciones de la submuscular.
El doble plano permite que la prótesis le de a la mama una buena forma sin distorsiones con la contracción muscular al tiempo que permite una cobertura optima en el lado medial y superior de la mama. También reduce el dolor y evita el desplazamiento lateral de las prótesis. Permite al igual que en la colocación subglandular una mejor definición del surco submamario inferior.
En pacientes extremadamente delgadas con un pliegue de piel y grasa inferior a 0.5 cm da una peor cobertura de la zona medial-inferior de la mama con respecto a la técnica retropectoral
4. Subfascial:
Esta técnica está progresivamente substituyendo a la técnica subglandular. Presenta la ventaja de cobertura mediante la fascia muscular que aunque es una capa muy fina permite la separación con la glándula mamaria y permite mantener las conexiones que habitualmente tiene la glándula mamaria con la fascia. Aunque es una técnica con ventajas debemos considerarla solo para substituir a la indicación subglandular pero nunca puede substituir a la técnica en doble plano cuando esta indicada.
Una vez vistas las cuatro técnicas yo personalmente me decanto por la técnica en doble plano y la técnica subfascial. Y con estas dos técnicas se pueden realizar la practica totalidad de los casos.
¿Cuándo escoger una técnica u otra?
Si revisamos la anatomía de la mama podremos ver que de fuera a adentro nos encontramos con la piel , por debajo nos encontramos con una capa de grasa variable en cada paciente y por debajo de esta capa está la fascia del musculo y el musculo pectoral. Por detrás del musculo pectoral ya nos encontramos con las costillas
Cuando se coloca un implante delante del músculo, el implante está cubierto en la parte inferior por el tejido de mama y en la parte superior sólo por la piel y la grasa. Cuando se coloca un implante detrás del músculo pectoral mayor, la parte superior del implante está cubierto por el músculo, pero la parte inferior (especialmente la porción exterior inferior) del implante todavía está cubierto sólo por el tejido de mama.
Principales desventajas de la colocación subglandular y subfascial
- Esta ubicación no puede proporcionar una cobertura adecuada de los tejidos blandos para evitar que se vean los bordes del implante o el desarrollo de la tracción visible ondulante con la edad si eres muy delgada. Esto no quiere decir que en la colocación en doble plano o en la submuscular parcial no puedas notarte partes de la prótesis.
- Mayor incidencia de contractura capsular en prótesis de cubierta lisa.
- Esta ubicación puede hacer que tus mamografías sean más difíciles: algunos radiólogos creen que colocar el implante detrás del músculo mejora la interpretación mamografía. Aunque este concepto es relativo y hay otros factores que pueden dificultar la realización de una mamografía ( como la contractura capsular; con pechos mas blandos es mas fácil realizar las mamografías) También puede influir la habilidad del técnico que realiza la mamografía, la habilidad de la persona que interpreta la mamografía. Además, las mamografías no son perfectas, con o sin implantes. En cualquier caso La mamografía no es la única manera de evaluar un seno
Para saber cual es el plano mas adecuado el pliegue de piel medido mediante un pie de rey en el polo superior de la piel si es menor de 2 cm nos obliga a la colocación por debajo del musculo pectoral ( en doble plano preferentemente según mi criterio) y si el pliegue es superior a 2cm nos permite la colocación subfascial o subglandular.
Esta simple prueba la puede realizar la propia paciente en casa incluso con una pinza: Es preciso coger un pellizco de piel por encima de la mama sin coger glándula mamaria. Si tu pellizco es menor de 2 cm te recomiendo que valores la colocación de la prótesis submuscular en el polo superior( doble plano)
Sobre el músculo existen una serie de mitos que es mejor reconsiderar
- Los implantes que se colocan debajo del musculo aguantan mejor la caída: FALSO .Cuando realizamos un doble plano La prótesis solo tiene musculo en la zona superior que está claro que no supone ningún soporte y en el caso de que dejemos las fibras musculares del musculo pectoral en la zona inferior podemos tener el problema de desplazamiento del implante hacia arriba y aumento de la separación entre mamas.
- Si colocamos las prótesis en plano subpectoral baja considerablemente la incidencia de contractura capsular. Esto solo es claramente cierto para los implantes lisos.
- La colocación debajo del musculo siempre es peor porque aumenta la agresividad: Esto es claramente falso. Actualmente con las técnicas actuales la agresividad es mínima y siempre es una mejor técnica cuando el pliegue de piel es menor de 2 cm.