Contractura Capsular

La contractura capsular o encapsulamiento de los implantes es uno de los problemas de la cirugía de mamas con implantes que más preocupa a pacientes y cirujanos.

La cápsula periprotésica

Cuando se inserta un implante dentro del bolsillo de la glándula se produce una reacción defensiva natural (porque el organismo lo considera un patógeno) que consiste en una cicatriz alrededor de la prótesis. Esta reacción se denomina reacción a cuerpo extraño y se produce siempre que se introduce un objeto en el interior del organismo. La cicatriz se compone fundamentalmente de tejido conectivo (cicatricial)

La cápsula en sí misma es un fenómeno bueno e indica una buena curación. El papel principal de la cápsula periprotésica es una misión curativa, cicatricial, permitiendo la adherencia del implante a los tejidos, impidiendo que queden cavidades abiertas lo cual evita los seromas y evita las infecciones. De modo que el hecho de que no se forme la capsula es malo pero también lo es que haya un exceso de capsula.

¿En qué consiste?

La cápsula periprotésica normal se compone a nivel microscópico de fibroblastos y fibras de colágeno así como vasos sanguíneos. A simple vista la cápsula es una fina tela que rodea el implante, blanquecina, brillante y del mismo tamaño que el implante que contiene en su interior.

En ocasiones la cápsula tiene características anormales es gruesa, muy firme, irregular, presenta áreas no blanquecinas e irregularidades, a veces calcificaciones, es mate, puede ser incluso amarillenta, y tiene tendencia a encogerse comprimiendo cada vez más al implante.

Por lo tanto hablamos de encapsulamiento o contractura capsular en aquellas situaciones que después de la inserción de un implantes que se forma es una cápsula patológica y no una cápsula normal.

¿Cuáles son los signos y síntomas del encapsulamiento o contractura capsular?

La contractura capsular se puede dar de manera inicial en los primeros meses después de la cirugía o de manera tardía años después del implante y en este caso indica un implante deteriorado o roto.

De modo que podemos decir que si aparece una contractura capsular en una paciente que estaba bien debemos pensar en ruptura del implante (si pasa antes de 7-8 años podemos considerar que el implante estaba defectuoso)

La cápsula periprotésica se forma mediante un proceso natural, fisiológico y durante las primeras 3 semanas después de la inserción del implante. Los primeros síntomas de encapsulamiento o problemas con la cápsula suelen aparecer entre la 5 ª y 6 ª semana postoperatoria, en general en el 2 º mes postoperatorio. A partir de 7 – 8 meses la capsula es definitiva y solo tiene tratamiento quirúrgico.

La evolución habitual del encapsulamiento es el endurecimiento progresivo y la tracción de los tejidos que se encuentran alrededor del implante produciendo una mala colocación de la prótesis que se va situando progresivamente hacia arriba y externamente, el pezón se dispondrá progresivamente mirando para abajo y la comba habitual del polo inferior desaparece. En el caso de prótesis introducidas por vía areolar producirá una umbilicación de la cicatriz de abordaje.

¿Qué grado de encapsulamiento tengo?

Para clasificar los grados de contractura la mayoría de cirujanos utilizamos desde hace muchos años la clasificación del Dr. Baker sobre los grados de encapsulamiento:

Grado I: la cápsula normal que debería formar siempre
Grado I en: tacto y forma del implante normales
Grado I b: tacto blando e implante levemente visible, se considera dentro de la normalidad
Grado II: tacto firme y forma normal o aceptable
Grado III: tacto firme y forma anormal
Grado IV: tacto duro, forma anormal, puede ser molesto o doloroso

De forma genérica y valorando siempre cada paciente por separado, la sintomatología, y la forma de la mama podemos decir que el grado I no requiere tratamiento, el II tratamiento no quirúrgico si lo cogemos a tiempo y los grados III y IV tratamiento quirúrgico.

¿Por qué se me ha encapsulado el pecho?

Hay muchos factores que pueden favorecer la formación de una cápsula patología:

1. Factores quirúrgicos:

La cirugía agresiva sin respetar los planos
Hematoma postquirúrgico no drenado
Colocación de prótesis lisas en un plano subglandular.
Contaminación de la prótesis durante la introducción.

2. Factores postquirúrgicos:

Hematoma postoperatorio.
Seroma como consecuencia de esfuerzos o masajes agresivos durante las primeras semanas postoperatorias.
Falta de colaboración del paciente en el periodo de curación. El no guardar el reposo suficiente durante las primeras 3-4 semanas puede hacer que se produzca sangrado o seroma y esto provocara mayor fibrosis y contractura.

3. Factores individuales : son particularidades anatómicas y médicas propias de cada paciente en algunos casos conocidas (como la piel poco elástica por radioterapia, quemaduras etc.) y en otros de causa desconocida.

¿Qué solución tiene un pecho encapsulado?

Cualquier tratamiento no quirúrgico o preventivo de la contractura capsular debe realizarse durante los primeros meses postoperatorios, pudiendo considerar el estado de la cápsula definitiva a partir del 7 º o 8 º mes, momento a partir del cual sólo podemos solucionarlo mediante tratamiento quirúrgico.

Las posibilidades de tratamiento de la contractura capsular que han demostrado eficacia son:

1. Masajes: Pueden ser efectivos cuando se hacen bien y en el periodo recomendado. No considero que esté indicado iniciar antes de que la cápsula esté formada porque podrían afectar a la adherencia de la misma a la prótesis y favorecer una rotación de la misma o una falta de adherencia produciendo un seroma y consecuentemente ser responsables de la contractura que quieres evitar. Es muy importante seguir las indicaciones del médico para hacerlos y estaría indicada sólo en las cápsulas patológicas incipientes a partir de la 4 ª semana cuando la cápsula está formada y durante los primeros 6 meses postoperatorios, en los que la cápsula periprotésica está madurando y aún no es definitiva. Son el primer escalón terapéutico.

2. Capsulectomía: extirpación de la cápsula. Es el tratamiento quirúrgico de elección del encapsulamiento, altamente eficaz e incluso puede repetirse. Es importante realizar la exéresis completa de la cápsula si queremos evitar la recidiva.

3. Conversión submuscular: Si la prótesis encapsulada esta subglandular es preferible realizar la capsulectomía + el cambio de plano a subpectoral.

4. Recambio de implantes: se realiza una capsulectomía y recambio de los implantes. Si son lisos cambiamos a texturizados y si son texturizados podemos plantearnos la colocación de prótesis de poliuretano.

5. Técnicas reconstructivas: Una de las técnicas que cada vez se utiliza más es la retirada de las prótesis y substitución por injertos de tejido graso. Dado que la grasa es preciso implantarla en plano vivo en el primer tiempo se puede injertar muy poca cantidad de grasa y requerirá más de un tiempo quirúrgico para conseguir un resultado aceptable.

Técnicas no efectivas o peligrosas para el tratamiento de la contractura capsular

1. Inhibidores de los leucotrienos : son fármacos para el tratamiento del asma , que se han propuesto como eficaces en el tratamiento de grados leves de encapsulamiento. El más utilizado es el Acolate y además de no haberse demostrado científicamente su eficacia en el tratamiento de la contractura capsular puede provocar toxicidad hepática.

2. Ultrasonidos : No solo no han demostrado eficacia sino que puede provocar daño en los implantes y en los tejidos mamarios.

3. Capsulotomía cerrada: se aplicaba antiguamente y consistía en mediante maniobras externas (sin abrir la piel) apretar y reventar la cápsula. Esta agresión ocasionaba rupturas del implante y hemorragias que en ocasiones obligaban a entrar de urgencias en quirófano.

4. Capsulectomía parcial es decir extirpar una parte de la cápsula pero no toda. Al dejar cápsula patológica la recidiva del problema es lo más frecuente.

Actualmente la incidencia de contractura capsular ha disminuido mucho gracias a la mayor formación de los cirujanos y la mayor colaboración de los pacientes aunque sigue habiendo un tanto por ciento bajo que seguimos teniendo todos los cirujanos como consecuencia de factores que no podemos controlar.

Preguntas frecuentes sobre la contractura capsular

¿Las prótesis mamarias lisas se encapsulan mas que las rugosas?

Se ha demostrado que las prótesis lisas cuando están colocadas en un plano subglandular tienen una mayor incidencia de contractura capsular. En el caso de que la prótesis esté colocada debajo del musculo no se ha podido demostrar una mayor incidencia de contractura capsular.
Tengo contractura capsular ¿Hay alguna manera de minimizar el riesgo de una nueva contractura si me vuelvo a operar?
Existen varias estrategias que pueden hacer que la incidencia de contractura no sea tan alta en este segundo episodio.
- Desde luego es importante que la cirugía esté bien realizada. Una cirugía muy agresiva y con poco cuidado en la coagulación puede aumentar de nuevo la posibilidad de contractura.
- El uso de antibióticos en el postoperatorio disminuye la posibilidad de contaminación subclínica del implante lo cual se ha relacionado con una mayor incidencia de contractura.
- En el caso de tener implantes subglandulares o subfasciales yo recomendaría el cambio de plano y realizar un aumento subpectoral.
- En el caso de llevar prótesis de silicona una buena opción es cambiar por prótesis de poliuretano que han demostrado una menor incidencia de contractura.
- Por parte del paciente es importante que la cirugía se realice en un momento que el paciente pueda permitirse el suficiente reposo , también es importante que siga las instrucciones del cirujano.
- Yo recomendaría masajes a partir de la 4ª semana.
- Otra opción a considerar es retirar la capsula y el implante y realizar un aumento mediante grasa propia. En la mayoría de los casos requiere dos tiempos separados por un mínimo de 6 meses para conseguir un buen resultado.
Si sufro una contractura capsular ¿ Tengo que pagar de nuevo la intervención?

La contractura capsular es un riesgo que acepta el paciente cuando se somete a la colocación de un implante de mama. Sobre este tema cada cirujano tiene un criterio diferente.

En mi caso cualquier problema que el paciente sufra durante el primer año considero que debe estar cubierto a nivel de honorarios del cirujano. En cualquier caso someterse a una nueva intervención conlleva unos gastos que no son los honorarios del cirujano y que el paciente asume. Gastos de quirófano , prótesis en el caso que se decida su recambio.

En el caso de utilizar prótesis de poliuretano la propia casa comercial garantiza el recambio de la prótesis en caso de contractura aunque solo en grados 3 y 4 que lógicamente son los menos frecuentes.
¿Existe alguna vía para colocar la prótesis que tenga una mayor incidencia de contractura capsular?

Parece ser que el abordaje a través de la areola presenta una ligera mayor incidencia de contractura capsular. Este hecho está en relación a la contaminación subclínica de la prótesis al utilizar este abordaje. La flora bacteriana de la piel de la areola y el pezón es mucho más rica que la del surco submamario. Por tanto, la contaminación del implante que inicia la contractura capsular tiene más posibilidades de ocurrir si usamos la vía areolar que si usamos el surco submamario.