La cirugía del linfedema permite mejorar la inflamación del brazo que se produce tras un vaciamiento ganglionar en la cirugía oncológica de mama. El linfedema ocurre hasta en un 30% de los pacientes. Su mejoría supone un gran alivio, al mejorar la calidad de vida de las pacientes que han sobrevivido a un cáncer de mama.

 

 

¿Qué es la Cirugía de Linfedema?

En el tratamiento quirúrgico de las pacientes con cáncer de mama existen dos zonas involucradas: la mama y la axila. Actualmente, la biopsia selectiva del ganglio centinela es un pilar importante en el estadiaje de las pacientes. En los casos en los que éste sea positivo, está indicado realizar el vaciamiento axilar. En nuestro medio, la tasa de linfedema tras el vaciamiento axilar es un de 30%. Ante esto, existen cirugías de Linfedema para prevenir o curar la enfermedad.

Aunque la obesidad es uno de los factores de mal pronóstico que se han relacionado con la aparición y empeoramiento de esta enfermedad; su progresión es muy variable entre las pacientes al haber variaciones anatómicas y funcionales del sistema linfático de las pacientes; así como de la agresividad del vaciamiento axilar y la radioterapia axilar.

Actualmente, existen técnicas de microcirugía y supramicrocirugía, que pueden usarse como tratamiento preventivo o curativo en estas pacientes; y que permiten enlentecer la progresión de esta enfermedad, mejorando la calidad de vida y la funcionalidad de las pacientes.

Manejo del linfedema asociado al cáncer de mama.

El primer paso que se debe realizar en las pacientes sometidas a un vaciamiento axilar es el estudio de su sistema linfático. Así, se podrá realizar descartar que existe linfedema subclínico (es decir, que los síntomas no son evidentes aún para la paciente, pero ya se pueden evidenciar por las pruebas de imagen) o realizar un estadiaje del mismo en el caso de que ya haya aparecido. Este estudio debería realizarse dentro de los primeros 2 años tras el vaciamiento axilar, para realizar un manejo precoz y evitar una rápida progresión en los casos de linfedema agresivo. El vaciamiento axilar se realiza en algunas cirugías de Mastectomía.

Para esto, disponemos de técnicas de imagen como la linfangiografía con verde de indocianina (L-ICG) y la linfo-resonancia magnética (L-RMN). Ambos son procedimientos no invasivos que utilizan contrastes y que permiten observar el estado de los canales linfáticos y nos ayudan a determinar si la paciente puede beneficiarse de un tratamiento quirúrgico o no.

 

1. Manejo conservador con medias de compresión

La primera línea de tratamiento es el manejo conservador con medias de compresión. Dependiendo del estado de la paciente y el control del linfedema, en algunos casos es necesario realizar un tratamiento compresivo más agresivo durante algunas semanas, para disminuir el contenido de líquido (fóvea) y posteriormente pasar una media de compresión que se utilizará la mayor parte del tiempo. Estas medias deben cambiarse cada 6 meses a 1 año, y deben ser diseñadas con las medidas y perímetros de cada paciente.

Asimismo, se recomiendan tratamientos complementarios como actividad física (natación), terapias de drenaje linfático; y pérdida de peso, entre otros.

Todas las pacientes deben realizarse un manejo conservador de linfedema, se realice un procedimiento quirúrgico o no.

2. Tratamientos Quirúrgicos del Linfedema asociado al Cáncer de Mama

Dependiendo del estadiaje del linfedema, de la progresión del mismo y de su tiempo de evolución, existen diferentes opciones quirúrgicas que pueden ofrecerse a las pacientes. Es necesario que, en todos los casos, exista un adecuado manejo conservador para conseguir un mejor resultado quirúrgico.

2.1. Anastomosis linfático-venosas

Esta es una técnica de supramicrocirugía que consiste en la conexión de canales linfáticos sanos a venas adyacentes. Estos canales miden menos de 8mm de diámetro y para su derivación se requiere el uso de lupas de magnificación, microscopio y suturas muy finas. Pese a ser un procedimiento quirúrgico altamente especializado y sofisticado, no existen complicaciones vitales para las pacientes, ya que no implica disección en zonas anatómicas profundas, ni el uso de arterias o venas de gran calibre en la extremidad superior.

Para poder realizarse, previamente se debe haber observado canales linfáticos tributarios de derivación a venas, mediante linfangiografía con verde de indocianina.

No existen secuelas funcionales de este tipo de intervenciones, dado que no implica estructuras nobles o profundas de la extremidad inferior. Puede lograr una reducción importante de la progresión del linfedema y mejor control junto a las medidas conservadoras.

Consideramos  que muchas pacientes pueden beneficiarse de este procedimiento quirúrgico, sobre todo en casos iniciales o de linfedema subclínico.

2.2. Transferencia de ganglios linfáticos

Este procedimiento consiste en la disección de ganglios linfáticos de la zona inguinal, basados en el sistema vascular circunflejo iliaco superficial (SCIP), y su transferencia al hueco axilar. Es necesario realizar una anastomosis vascular a vasos del sistema axilar (arteria y vena) para asegurar su vitalidad.

Es un procedimiento más complejo que el anterior; y evidentemente, se indica para casos de linfedema más avanzados, o en los que el efecto de la radioterapia en la región axilar han sido tan dramáticos que existe mucha retracción de los tejidos. En estos casos la anastomosis linfático-venosa sola puede no ser suficiente.

Al ser una microcirugía, requiere lupas de magnificación, microscopio y suturas muy finas; además de un equipo de cirujanos plásticos con formación microquirúrgica.

La disección de los ganglios linfáticos de la zona inguinal debe ser muy selectiva, evitando destruir canales linfáticos que provengan de la extremidad inferior. Para esto se dispone de contrastes y la tecnología con verde de indocianina.

2.3. Liposucción Linfática Selectiva

Este procedimiento consiste en la liposucción del tejido graso hipertrófico de la extremidad superior afectada de linfedema. Es una técnica “resectiva”, que a diferencia de las anteriores no intenta recuperar la funcionalidad del sistema linfático dañado; pero sí reducir el tejido que se ha hipertrofiado en la evolución de la enfermedad, y así permitir una reducción de los perímetros.

Es eficaz en la reducción de volumen, los resultados pueden observarse en las siguientes semanas después de su realización. Sin embargo, al no mejorar de manera directa la función de los canales linfáticos, debe combinarse con un tratamiento conservador intensivo, para evitar que el tejido graso se hipertrofie en los siguientes años.

Asimismo, si el curso de la enfermedad continúa, y la paciente presenta aumento de volumen, puede repetirse el procedimiento. Es importante destacar que no puede realizarse en el dorso de la mano, dado que, al existir estructuras vasculares y osteotendinosas superficiales, éstas pueden lesionarse. El linfedema en el dorso de la mano, deberá entonces ser tratado de manera conservadora.

Esta técnica es la última opción en las pacientes con linfedema, ya sea porque ha pasado mucho tiempo desde el inicio de la enfermedad, no existen canales linfáticos tributarios de drenaje a venas para realizar anastomosis linfático-venosas, o la paciente no es candidata para una transferencia de ganglios linfáticos a la zona axilar.

 

Postoperatorio de las Cirugías de Linfedema

En el caso de las anastomosis linfático-venosas, la intervención quirúrgica puede durar entre 4 a 6 horas, dependiendo del número de canales linfáticos que se deriven a venas. La paciente se quedará ingresada 3 días para recibir medicación endovenosa específica. Al alta, se recomendará reposo relativo de la extremidad operada. Se recomienda no coger pesos con la extremidad afectada durante 1 mes, pero sí tratamiento rehabilitador.

En el caso de la transferencia de ganglios linfáticos, la cirugía puede durar 6 a 8 horas, requiere ingreso hospitalario y reposo absoluto durante 4 días. Posteriormente, al alta se recomienda no coger pesos con la extremidad afectada durante 1 mes, pero sí tratamiento rehabilitador.

En el caso de la liposucción linfática selectiva, la cirugía puede durar 4 horas. La paciente permanecerá hospitalizada durante 48h, para realizar el primer cambio de media de compresión y para controlar la analgesia. Esta cirugía, al ser una liposucción de un tejido duro, es más agresiva que una liposucción estándar, produce más inflamación y dolor. Los siguientes cambios de media de compresión se realizarán por la paciente en su domicilio. Puede volver a su vida cotidiana en torno al mes de la cirugía.

 

Ventajas y desventajas de la Cirugía de linfedema asociado a cáncer de mama

Desventajas:

  • Para poder indicar estas cirugías, la paciente debe tener un adecuado manejo conservador, es decir; peso controlado, realizar deporte, adherencia al uso de medias de compresión, disponibilidad para realizar un seguimiento por un equipo de fisioterapia y/o rehabilitación. En caso contrario, los tratamientos quirúrgicos tendrán más tasa de fracaso, dejando frustración en la paciente.

 

  • Las expectativas deben ser realistas. Es decir, en los tratamientos que intentan mejorar parcialmente la funcionalidad del sistema linfático dañado, como son la anastomosis linfático-venosa y la transferencia ganglionar linfática; los resultados se irán viendo en las siguientes semanas o meses, estabilizándose en torno a los 6 meses – 1 año. Durante todo este tiempo, debe realizarse paralelamente un adecuado manejo conservador. Existe un grupo de pacientes, en las que el linfedema puede ser muy agresivo y no observar mejoría dramática, sin embargo, la progresión de la enfermedad se disminuirá en la mayoría de casos.

 

  • La liposucción linfática selectiva ofrece un resultado más dramático, observándose en las siguientes semanas de la intervención. Sin embargo, al no mejorar de manera directa la funcionalidad, es posible que la paciente recupere ese volumen perdido en los siguientes años; sobre todo si no se ha conseguido un adecuado control de la enfermedad, o si el linfedema es muy agresivo.

 

Ventajas:

  • Es evidente que el linfedema puede llegar a ser muy limitante, afectar la calidad de vida de las pacientes que han sobrevivido a un cáncer de mama. Estos tratamientos ayudan a mejorar el sistema linfático dañado tras el vaciamiento axilar, enlentecen la progresión de la enfermedad, y permiten tener una mejor calidad de vida en estas pacientes.

 

  • La anastomosis linfático-venosa, es el tratamiento de quirúrgico de primera línea en casos menos agresivos, de menor evolución desde su inicio (menos de 2 años usualmente) y con un postoperatorio bastante satisfactorio en las pacientes. Consideramos que muchas pacientes con linfedema inicial o inclusive subclínico (que aún no es evidente pero ya se manifiesta en pruebas complementarias), se pueden beneficiar de este tipo de intervenciones, evitando otras de mayor complejidad y, sobre todo, evitando que el linfedema progrese.

 

Preguntas Frecuentes sobre tratamientos quirúrgicos en linfedema asociado al cáncer de mama

  • Me van a realizar un vaciamiento axilar, ¿qué probabilidades existen de que yo tenga linfedema?

    La probabilidad de que una paciente desarrolle linfedema después de un vaciamiento axilar va a depender de varios factores:

    • el medio
    • el seguimiento que se realice por parte de un equipo de fisioterapia y/o rehabilitación
    • de la agresividad del vaciamiento axilar
    • de la anatomía de la paciente
    • de si hay factores de mal pronóstico como la obesidad

    Sin embargo, en nuestro medio la tasa es de un 30%, y va progresando con el tiempo. Esto implica que al menos 1 de cada 3 pacientes puede llegar a desarrollar linfedema a lo largo de su vida.

  • Me realizaron un vaciamiento axilar, ¿cómo puedo saber que tengo linfedema?

    Los síntomas van a depender del estadio.

    Uno de los primeros síntomas que la paciente nota es el aumento de volumen en alguna zona de la extremidad superior, que la ropa queda más ajustada, edema.

    Conforme avanza la evolución, la paciente nota pesadez de la extremidad e inclusive limitación funcional. Sin embargo, existe una fase inicial que se llama linfedema subclínico, en el que la paciente puede no notar el aumento de volumen puesto que es muy discreto, pero ya se puede observar linfedema en las pruebas de imagen que disponemos.

  • Quisiera realizarme pruebas para saber si tengo linfedema, ¿son invasivas o peligrosas?

    Las pruebas más utilizadas para el diagnóstico y planificación quirúrgica del linfedema son la linfangiografía con verde de indocianina (L-ICG) y la linfo-resonancia magnética (L-RMN). Estas pruebas no son invasivas, consisten en la aplicación de contraste a través de los espacios interdigitales de la mano y la obtención de imágenes con dispositivos específicos. Son completamente ambulatorias, no requieren ingreso hospitalario ni bajas laborales.

    Una valoración por un equipo de cirugía plástica especializado en linfedema es imprescindible para las pacientes con sospecha de linfedema, o que deseen descartarlo.

  • Tengo linfedema desde hace pocos años después del vaciamiento axilar, ¿qué cirugía se me puede realizar?

    La cirugía por excelencia en las pacientes con linfedema subclínico, o en etapas iniciales, es la anastomosis linfático-venosa.

    Si ha pasado menos de 2-3 años desde el inicio del linfedema, existen más probabilidades de encontrar canales linfáticos sanos tributarios de derivar a venas superficiales. Previamente, hay que realizar las pruebas ya mencionadas (L-ICG y L-RMN).

  • He tenido linfedema de la extremidad por muchos años, ¿aún me puedo beneficiar de alguna cirugía?

    Sí. Aunque no existan canales linfáticos, si la paciente presenta una importante retracción en la zona axilar como secuela de la radioterapia; se puede realizar liberación de bridas a nivel axilar y transferencia de ganglios inguinales al hueco axilar, aportando tejido sano y mejorando el edema de la paciente.

    Asimismo, se puede realizar una liposucción linfática selectiva de brazo y antebrazo, para disminuir el tejido graso hipertrofiado y conseguir reducción de perímetros.

  • Si me realizo una cirugía para el tratamiento de linfedema, ¿me curaré completamente?

    No es una cura. Lamentablemente, en el momento actual no existen procedimientos que restablezcan todo el sistema linfático dañado después de un vaciamiento axilar.

    Sin embargo, en gran parte de las pacientes se consigue un control de su enfermedad, enlentecimiento de la progresión, mejoría de la calidad de los tejidos, disminución de los perímetros, mejoría de la sensación de pesadez.

    Hay que entender que el linfedema es una enfermedad crónica y progresiva, que la agresividad del vaciamiento axilar realizado variará en cada caso, que la anatomía del sistema linfático de cada paciente es diferente; y que su progresión y por ende, los resultados de las cirugías, van a variar de una paciente a otra.

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